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La
dependencia del alcohol es un desorden
crónico resultante de una variedad de
factores, genéticos, psicosociales y
ambientales. Se caracteriza por la
tolerancia aumentada a los efectos del
alcohol, deterioro del control sobre
la forma de beber y consumo continuado
a pesar de las consecuencias adversas.
Afecta a casi el 10 por ciento de la
población y provoca problemas
sociales, considerable morbilidad y
mortalidad, con altos costos del
cuidado de la salud.
Su
tratamiento es médico y psicológico
con intervenciones en el área social.
Generalmente, comprende dos fases:
desintoxicación y rehabilitación. La
primera mejora los síntomas y
señales de abstinencia, la
rehabilitación ayuda a que el
paciente evite futuros problemas con
el alcohol. Los tratamientos de
rehabilitación integran una terapia
individual y grupal, tratamientos de
internación en ambientes libres de
alcohol y grupos de autoayuda como
Alcohólicos Anónimos. Casi todos los
programas abogan por la abstinencia
completa. Aunque son efectivos en
reducir el consumo y en mantener la
abstinencia, entre un 40 y un 70 por
ciento de los pacientes vuelve a beber
dentro del año después del
tratamiento.
Hay un creciente interés
en la terapia con drogas producto de
los avances en neurobiología, los
que han identificado sistemas de
neurotransmisores que inician y
mantienen que la persona beba alcohol;
y se piensa que la modificación
farmacológica de estos
neurotransmisores o sus receptores
puede modificar la dependencia. Nuevas
drogas han reducido el consumo de
alcohol en animales y pueden
-aparentemente- contribuir a reducirlo
en humanos. El desarrollo de drogas
para el tratamiento de desordenes
adictivos, como dependencia de la
nicotina y los opioides, sugiere que
puede ser posible desarrollarlas para
el tratamiento de la dependencia del
alcohol.
Aspectos
neuroconductuales
El
alcohol es una droga con efectos
conductuales complejos. Puede ser
placentera o no, estimulante o
sedante. Los efectos dependen de la
dosis, el lapso después de la
ingestión, si la ingestión es
crónica o intermitente, las
expectativas del bebedor, el entorno
en que se consume alcohol, la
personalidad del bebedor y su
predisposición genética a la
dependencia del alcohol.
El
alcohol afecta a varios
neurotransmisores cerebrales,
incluyendo la dopamina, ácido
g-aminobutírico, glutamato,
serotonina, adenosina,
norepinefrina, péptidos opioides y
sus receptores. Los efectos
estimulantes y agradables del
alcohol están mediados por la ruta
dopaminergica (área ventral
tegmental del nucleus accumbens). La
ingestión excesiva y repetida de
alcohol sensibiliza esta ruta y
conduce a la dependencia. Las drogas
que apuntan al sistema dopaminérgico
pueden reducir los efectos
reforzadores del alcohol y por lo
tanto su consumo.
De
modo similar, las drogas que aumentan
los efectos contrarios del alcohol
-personas más sensibles a los
efectos sedativos parecen tener
menos probabilidades de beber mucho
y desarrollar dependencia- pueden
disminuir el consumo. Las drogas que
reducen los síntomas crónicos de
la abstinencia del alcohol pueden
tratar la dependencia reduciendo la
necesidad de los pacientes de beber
alcohol para evitar este
estado.
La
exposición a largo plazo al alcohol
causa cambios adaptativos en varios
sistemas de neurotransmisores,
incluyendo una baja en la
regulación de los receptores
neuronales inhibidores del
ácido-amino butírico; la
regulación hacia arriba de los
receptores de excitación de
glutamato y una actividad aumentada
central de norepinefrina.
La
detención de la ingestión de
alcohol deja este estado de
excitación sin oposición, causando
una hiperactividad en el sistema
nervioso y la disfunción que
caracteriza la abstinencia del
alcohol. Las personas que beben
alcohol por períodos prolongados y
en exceso también tienen una fuerte
ansiedad, deseo conciente o urgencia de beber alcohol. La
ansiedad intensa conduce a
preocupación por el alcohol y
aumenta la probabilidad de
beber.
Esta
necesidad fuerte puede ocurrir en
varias circunstancias, antes y
durante la ingestión de alcohol,
durante la abstinencia aguda y
durante la exposición a la vista o
el olor del alcohol mucho después
de haber dejado de beber. Esta
necesidad fuerte o ansiedad, ha sido
vinculada con los sistemas dopaminérgicos,
serotonérgicos y
opioides que median el refuerzo
positivo y con los sistemas del
ácido-amino butírico, del
glutamato y noradrenérgico que
median la abstinencia. La reducción
de la ansiedad o necesidad está
asociada con una abstinencia
prolongada.
Finalmente,
algunas personas con desórdenes
psiquiátricos se vuelven
dependientes del alcohol como
resultado de automedicarse con
alcohol para reducir síntomas
psiquiátricos y el distress. La
dependencia del alcohol es común
entre pacientes con esquizofrenia,
pánico y depresión. Las drogas que
tratan efectivamente el desorden
psiquiátrico de base pueden reducir
el ímpetu de la ingestión de
alcohol.
Tratamientos
con drogas
El
metabolismo del alcohol es un
proceso en dos etapas. El etanol es
convertido en acetaldehído y éste,
a su vez, en acetato. Para la
mayoría de las personas que
ingieren alcohol, el acetaldehído
es metabolizado rápida y
eficientemente de modo que no se
acumula. Cuando se acumula, causa
taquicardia, diaforesis, disnea, náuseas y vómitos, efectos no
deseados que el paciente intentará
evitar, pues justamente por ese
motivo surge la utilización de
drogas adversas. Es el caso del
disulfiram, causa la acumulación de
acetaldehído provocando los
síntomas poco placenteros, poniendo
freno a la ingestión del alcohol.
La dosis usual de disulfiram es 250
mg por día, aunque dosis entre 125
mg y 1.000 se dan a veces,
dependiendo de los efectos
secundarios y la respuesta.
Algunos
pacientes toman disulfiram solo
cuando están en alto riesgo de
recaída; otros lo toman
continuamente. La administración de
disulfiram bajo observación directa
ha mostrado un aumento de su
efectividad. Los pacientes que
utilizan disulfiram deben tener
presente el peligro de consumir
alcohol en bebidas, alimentos,
medicación de venta libre,
enjuagues bucales.
El
disulfiram inhibe el metabolismo de
varios medicamentos, drogas
anticoagulantes, fentoina e
isoniazida, exagerando sus acciones
y efectos tóxicos. Debe usarse con
precaución en pacientes con
enfermedad hepática y es
contraindicado en mujeres
embarazadas y pacientes con
enfermedad cardíaca isquemica.
Puede causar hepatitis y deben
realizarse pruebas de la función
del hígado con regularidad durante
el tratamiento.
Antagonistas
opioides
Se
observó que los mismos reducían el
consumo de alcohol en animales y se
realizaron estudios clínicos del
naltrexone en pacientes
alcohólicos. Se ha propuesto que
reduce el consumo de alcohol y
aumenta la abstinencia disminuyendo
los efectos agradables y positivos y
disminuyendo también la necesidad
de alcohol.
El naltrexone y otros opioides
antagonistas bloquean la liberación
inducida por el alcohol de dopamina
en el nucleus accumbens. Los
bebedores sociales informaron
efectos menos positivos, más
sedativos y desagradables, cuando
tomaban naltrexone. Los pacientes
con alcoholismo que beben durante el
tratamiento con naltrexone informan
experimentar menos "altos"
con el alcohol y tienen menores
probabilidades de progresar hacia
una forma de beber más
fuerte.
Reduce
la necesidad de alcohol tanto en
pacientes alcohólicos como en
bebedores sociales. Aunque hay
estudios que no hallaron efectos del
naltrexone, se observó que en el
caso de los estudios negativos los
pacientes abusaban de múltiples
sustancias lo que podría limitar su
eficacia. Otra variable importante
era el cumplimiento con la
medicación.
Entre
los pacientes que tomaban al menos
80 por ciento de la prescripción
disminuía significativamente el
número total de bebidas consumidas
y la cantidad diaria. Si bien dosis
de 300 mg de naltrexone,
diariamente, se han asociado con
efectos hepatotóxicos, éstos son
raros en dosis diarias de 50 mg. Sin
embargo, los pacientes con
enfermedad hepática deben recibir
naltrexone con precaución y su
función hepática debe ser
monitoreada periódicamente a
través del tratamiento. El nalmefene, un opioide antagonista,
aprobado por la FDA para la
reversión de intoxicación opioide
y sobredosis, es químicamente
similar al naltrexone, pero menos
hepatotóxico.
Un
estudio clínico de 12 semanas en
pacientes con dependencia del
alcohol, recibieron dosis de 10 y 40
mg de nalmefene diariamente, el
grupo de dosis más alto fue más
abstinente. Se piensa que el acamprosate tiene actividad agonista
en los receptores de ácido
g-ami-nobutírico e inhibidora en los
receptores n-metil-d-aspartato.
Normaliza la excitación de
glutamato que ocurre al dejar el
alcohol y la abstinencia temprana.
Este efecto puede reducir la
necesidad y el distress y por lo
tanto reduciría la necesidad de
consumir alcohol. Esta droga no es
metabolizada, se elimina por
excreción renal por lo tanto debe
darse con precaución en pacientes
con deterioro renal. Sus principales
efectos secundarios son diarrea (10
por ciento) y dolores de cabeza (20
por ciento). La dosis usual es de 2
a 3 gramos por día divididos en
dosis. No está disponible en los
Estados Unidos.
Las
drogas dopaminergicas son
antagonistas de la dopamina. Pueden
bloquear los efectos del alcohol,
los agonistas pueden aliviar el
estado de deficiencia de dopamina.
El tiapride, una droga antagonista
D2-dopamina comercializado en
Europa, es un neuroléptico y
ansiolítico atípico, reduce los
síntomas de abstinencia y está
aprobado para el tratamiento del
alcoholismo agudo y crónico. Los
pacientes de un estudio recibieron
300 mg de tiapride por día durante
tres meses. Aunque sólo el 54 por
ciento cumplió con la medicación
por lo menos durante un mes, los que
lo hicieron y recibieron tiapride,
mostraron más tendencia a
permanecer abstinentes y fueron
dueños de una serie de porcentajes
menores de uso de los servicios de
cuidado de salud.
Otras
drogas
También
se han utilizado otro tipo de drogas
con relación a aquellos pacientes
dependientes del alcohol. El punto
es que fueron utilizadas en animales
pero aún no han sido aprobadas para
mantener un tratamiento con humanos.
Estabilizadores
del estado de ánimo
El
litio reduce el consumo de alcohol
en animales y bloquea la
intoxicación alcohólica en
bebedores sociales. Sin embargo, en
pacientes con alcoholismo no redujo
el consumo de bebida, por lo que se
concluyó que era inefectivo en el
tratamiento de la dependencia. La
carbamazepina, estabilizador de
ánimo y anticonvulsivo, se ha
utilizado para tratar la abstinencia
de alcohol y se ha informado que
mejora el tratamiento, aunque los
estudios han sido poco concluyentes.
Drogas
sedantes
Aunque
se prescriben benzodiazepinas y
otras drogas para dejar el alcohol,
no se dan a menudo en el tratamiento
de la dependencia. Los pacientes
dependientes del alcohol que reciben
dosis de sedantes como mantenimiento
pueden volverse dependientes de los
mismos sedantes.
Drogas
serotonérgicas
La
serotonina puede modular los efectos
conductuales del alcohol, aunque sus
consecuencias son complejas debido a
la presencia de múltiples subtipos
de receptores de serotonina. Los
inhibidores de la recaptación
selectiva de serotonina, como la
fluoxetina, sertralina y citalopram,
usados clínicamente como
antidepresivos y ansiolíticos
aumentan la función serotonergica y
reducen el consumo de alcohol en
animales. En pruebas con pacientes
sin depresión que eran bebedores
fuertes, éstos redujeron el consumo
de alcohol de un 15 a un 20 por
ciento. Los pacientes que toman una
de estas drogas informan una
reducción en el deseo y el gusto
por el alcohol. Sin embargo, los
resultados en pacientes con
diagnóstico de dependencia han sido
menos impresionantes. Algunos
receptores de serotonina que
redujeron el consumo en animales (buspirona,
ondasnsetron y ritanserina) no mostraron la misma
eficacia en humanos.
Pacientes
con desórdenes psiquiátricos
En
pacientes con dependencia
alcohólica y depresión mayor, las
drogas antidepresivas combinadas con
tratamiento psicosocial mejoran la
depresión y, en menor grado, la
dependencia del alcohol.
Recomendaciones
La
terapia con drogas debería
considerarse para todos los
pacientes con diagnóstico de
dependencia de alcohol que no tienen
contraindicaciones médicas para el
uso de la droga y que están
dispuestos a tomarla. De la serie de
drogas estudiadas, la evidencia de
eficacia es más fuerte en el naltresone y el
acamprosate.
El
primero se puede obtener en los
Estados Unidos; el segundo y el tiapride se obtienen en Europa pero
no en los Estados Unidos. Aunque el
disulfiram está aprobado para el
tratamiento de dependencia de
alcohol en los Estados Unidos y el
calcio carbamide fue aprobado en
Canadá, hay poca evidencia que
apoye el uso de estas drogas
adversas, aunque algunos pacientes y
clínicos creen que proporcionan un
freno psicológico efectivo para
beber. Para los pacientes
alcohólicos con desórdenes
psiquiátricos, como depresión y
ansiedad, deberían ser tratados con
drogas efectivas para la condición
psiquiátrica.
La
selección de la droga debería
depender del estado clínico del
paciente y la farmacoquinesis de la
droga. Para pacientes suicidas, los
inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina son
preferibles a los antidepresivos
triciclicos por su falta relativa de
toxicidad. Debido a que el uso
crónico y fuerte de alcohol puede
inducir concentraciones más
elevadas de enzimas hepáticas puede
ser que se necesitan dosis de drogas
antidepresivas más altas para
lograr concentraciones en plasma
terapéuticas.
Aunque
la terapia con dos o más drogas con
diferentes mecanismos de acción,
juntas o en secuencia, puede
producir beneficios sinérgicos en
pacientes con dependencia de
alcohol, no hay evidencias de que
una terapia múltiple mejore la
efectividad del tratamiento. La
terapia con drogas para pacientes
alcohólicos debería combinarse con
terapia psicosocial para
proporcionar apoyo emocional, para
manejar los problemas psicológicos
y sociales asociados con la
dependencia del alcohol y para
aumentar el cumplimiento con la
terapia farmacológica. Finalmente,
pacientes y médicos deberían
reconocer que la dependencia del
alcohol es tenaz. Las terapias con
drogas actuales no eliminan la
dependencia sino que más bien
ayudan a reducir el consumo y a
lograr periodos más prolongados de
abstinencia con algunos
pacientes.
La
terapia con drogas puede mejorar los
resultados del tratamiento y por lo
tanto reducir la morbilidad y
mortalidad, mejorando la calidad de
vida. Queda por resolver la dosis
óptima de droga, la duración del
tratamiento, la terapia psicosocial
concomitante, el costo efectivo de
la terapia con drogas y los tipos de
paciente que se beneficiarán con
una droga específica.
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